【www.zgpaoc.com--600字】
作者单位：545600 广西柳州市鹿寨县人民医院通讯作者：梁立新
【关键词】休克；护理；综述doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.104休克是由于各种致病因素如大出血、严重创伤、感染、心功能不全等引起的急性全身组织器官血流灌注急剧减少，组织器官的氧合血液灌注不足，乏氧代谢逐渐增加，继而产生酸中毒，最终导致末梢循环障碍，细胞功能损害的一种综合征［1］。休克是急症，发病急、进展快、变化大，医护人员必须争分夺秒进行抢救。休克护理应根据休克的危重程度，病情变化和休克各期的特点，主要抓好休克的病情观察和监测、急救护理、输液护理等。现将休克护理进展综述如下。1休克程度的判断
1�1轻度休克血容量急剧减少20%～25%（如失血约800～1000 ml的失血性休克）。患者肱动脉收缩压在11～9 kPa，但代偿功能好者和休克早期可保持于12 kPa或略高，脉压差缩小，四肢浅静脉塌陷，中心静脉压（CVP）开始下降，尿量减少［2］。
1�2中度休克血容量急骤减少30%～40%（如失血约1200～2000 ml的失血性休克）。患者肱动脉收缩压在10～8 kPa，脉压差明显缩小，脉率明显增快（100～120次/min），脉搏细弱，CVP明显下降，尿量显著减少。
1�3重度休克血容量急剧减少40%～50%（如失血约2000～2500 ml的失血性休克）［3］。肱动脉收缩压至8～5 kPa，脉率显著加快（＞120次/min），CVP显著降低。
1�4极重度休克血容量急骤减少50%以上（如失血约2000 ml的失血性休克）。肱动脉收缩压在6 kPa以下或测不出，脉搏微弱或扪不到，CVP降至零或负值，无尿。2休克病情观察和监测
2�1病情观察和护理
2�2休克的监测休克的监测至关重要，作为护理人员必须掌握以下几方面理论知识、基本功和丰富的临床经验。
2�2�1心血管功能监测（1）心电图监测；（2）动脉压监测（袖套测压法自动化间断的或连续测压法）；（3）心排血量和心功能监测（心肌收缩时间间期，心阻抗血流图，超声心电图，多普勒排血量监测）；（4）中心静脉压的测定；（5）周围动脉压的监测；（6）肺动脉压肺毛细血管楔压的监测。其中心电图及袖套动脉压测定为无创伤性血流动力学监测，优点是应用方便、迅速，其间接测定数据一般情况下较准确；其他为创伤性血流动力学监测，优点为测定数据准确并利于动态观察但使用较费时。中心静脉压、周围动脉压、肺毛细血管楔压以及心排血量的测定是目前临床创伤性血流动力学监测方面的基本内容，通过测定能直接获得各项生理参数，为临床休克的诊断、治疗、预后判断和护理提供客观的依据［4］。上述各项测定均具有一定的局限性，仅反映血流动力学变化的一个方面，而不是全貌，单凭所测得的压力的高低或心排血量的大小，并不能代表患者情况的可靠转归，因而各项数据必须结合患者的临床表现全面分析，方可作出比较正确的判断，进行合理的治疗和积极的护理。
2�2�2呼吸功能监测呼吸功能的监测项目非常多，从测定呼吸生理功能的性质分，有肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。肺容量包括基本肺容量、复合肺容量。肺的通气功能包括每分钟静脉血通气量、每分钟静脉血肺泡通气量、最大通气量、时间、肺活量、闭合气量、通气的分布、内源性呼气末正压。肺的通气功能测定要比肺容量更有意义。肺的换气功能包括肺的弥散功能以及肺的通气血流比［5］。肺通气、血流比要通过肺泡动脉血氧分压来测定。肺的呼吸动力功能包括肺的顺应性、最大吸气力和最大呼气力、呼吸驱动力、压力时间乘积。气体流速、气道阻力呼吸力，临床休克患者对呼吸动力功能的测定，有助于进一步了解不同病理变化引起的呼吸功能障碍。结合对肺顺应性，气道阻力的连续测定，有助于指导ARDS的治疗、护理和对其转归的估计。近年来精密的肺功能测定仪器相继问世，主要是装配了各种精确的传感器，可以直接测定或计算出各种容量、通气、换气以及肺动力学参数。气体交换的测定要通过动脉血气分析、脉搏氧饱和度仪、氧浓度监测、二氧化碳曲线图表达。临床上常用的呼吸监测为动脉血氧分析、脉搏或氧饱和度、呼出二氧化碳曲线、肺动力功能监测。作为护理人员，必须熟悉各种监测仪器，以保障休克患者的抢救成功。
2�2�3血气监测血气分析可精确估计和全面判断呼吸状态，可了解肺的换气功能以及组织氧供与氧耗［6］。因此，血液气体分析已成为抢救休克患者不可缺少的项目。血气分析的指标主要有氧分压、血氧饱和度、氧总量、SpO2、A-aDO2（肺泡动脉血氧分压差）、二氧化碳总量、二氧化碳分压。经皮氧监测和经皮二氧化碳监测均为无创监测，是将电极直接放置在皮肤上连续监测的新技术，能精确地反映出氧或二氧化碳张力，操作方便，读数迅速，易被患者所接受。
2�2�4微循环功能的监测微循环系统是指血管内径在300 μm以下的微动脉与微静脉间的血管［7］。按照微血管不同生理功能，可分为四类：动力血管、交换血管、容量血管、短路血管。受神经因素（主要为交感N）和体液因素（全身性体液因素主要为儿茶酚胺与血管紧张素，局部性体液因素包括前列腺素、缓激肽、组胺、5-羟色胺及代谢因素）的调节。目前，国外正在研究利用微元素来探测不同细胞器和不同微血管的舒缩和灌流状况，试图准确地治疗休克，但难度很大［8］。3休克急救护理
3�1安静平卧伤员到达后应尽快使伤员安静。避免过多地搬动，让伤员取平卧位，可将双下肢抬高20°～30°，或同时将头和躯干部也抬高20°～30°，以增加回心血量和减轻呼吸负担。
3�2给氧和人工辅助呼吸保持呼吸道通畅，维持呼吸功能是休克预防和治疗的一项基本措施。对于昏迷的伤员要清除呼吸道血块、异物和分泌物，保持呼吸道通畅，头部偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。一般休克伤员均需考虑给氧，有利于减轻组织缺氧状态。一般可间断给氧，多采用鼻导管或面罩给氧法，流量4～8 L/min，必要时用面罩加压给氧（用气囊加压），以增加潮气量。如发生呼吸困难，应迅速通知医师，必要时行气管内插管或气管切开作人工辅助呼吸。给氧时应注意严格执行给氧的操作常规。注意鼻导管通畅，深度合适。氧气应湿化，湿化瓶以50 ℃～70 ℃温水为宜，使伤员不致因呼吸道干燥而排痰困难。大流量用氧者，如需停止用氧，应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停。拟吸氧≥12 h者，为预防氧中毒，氧吸入的浓度不超过40%～60%为宜［9］。协助伤员咳嗽、咳痰，如口咽和气管内有分泌物应及时吸除。要经常有备用氧气以免中断。氧气筒内氧气不能用尽，以防外界空气及杂质进入筒内引起再充气时爆炸。
3�3保温休克患者，因其周围循环衰竭，体温常低于正常，四肢厥冷，应盖棉被或毛毯保暖，但不宜热水袋加温，一方面水温过热时会致烫伤，另一方面可使周围血管扩张而加重休克，另外，过度加温还可增加组织耗氧量，增强分解代谢，使酸中毒加重，影响抗休克的治疗效果。
3�4镇静止痛酌情使用镇静或镇痛药物，疼痛剧烈时，可给予肌注或静注吗啡5～10 mg，或哌替啶50～100 mg。但严重的颅脑损伤或胸部损伤伴有呼吸困难的伤员禁用或慎用。
3�5妥善包扎开放性伤口尤其对开放性胸部伤应及时施行密封包扎。对于骨折者要加以固定制动。
3�6止血对于有活动性出血者应立即进行止血，一般外出血多用加压包扎法，少用或慎用止血带止血。急救时已用止血带止血者，送至有条件的单位应尽快换用结扎或缝合等彻底止血法。有明确内出血者，应在大量输血、输液的同时进行紧急手术止血。
3�7动脉输血或输注高渗葡萄糖对于濒死的重度休克伤员可给予动脉输血和输注高渗葡萄糖液（必要时加麻黄素30～60 mg），尽快使血压回升［10］。取得暂时疗效后，必须给以其他抗休克措施。4输液护理休克均存在绝对或相对的血容量不足。扩容是维持正常血流动力和循环灌注的物质基础，是抗休克的最基本措施。在实施此项措施时应注意以下几点。
4�1早期建立输液通道伤员到达后，不必等待医嘱，及早建立1～2条静脉输液通路［11］。如果表浅静脉充盈，可做静脉穿刺输液，所用针头要粗大，以便于加快输入液体的流速，并可保证长时间的输入畅通无阻。如果休克较重，静脉已萎陷，穿刺确有困难，不能配合者，应当机立断进行静脉切开，不宜反复穿刺，耽误抢救时间。
4�2输血输液的原则休克时不仅要补充已丧失的血容量（全血、血浆、水电解质），还要填补已开放的毛细血管床，才能纠正有效循环血量与组织灌流量的不足。因此，输血、输液量常常比估计丢失量要多3～4倍［12］。补液、输血的原则一般是“丢失什么，补充什么，需要什么，补充什么，需要多少，补充多少”。也要根据需要与可能灵活掌握。一般创伤性休克的患者，多先快速输注平衡盐液，必要时再随之输入血浆或血浆增容剂（右旋糖酐等），待交叉配血后再酌情输入全血。在应用低分子右旋糖酐之前，医护人员应先送血型鉴定与交叉配血，以免用药后造成误差。实践证明，应用平衡盐溶液抢救大批休克伤病员，是行之有效的抗休克输液术。尤其是在血源供应不足时，先用平衡盐溶液补充创伤伤员的血容量，待有条件后再纠正贫血等情况，这在战时是很实用的救治方法。重度休克伤员一般在30～40 min内输入1000～1500 ml平衡盐，甚至个别伤员在10 min内输入1000 ml，12 h内总量最多达15 L，从而使伤员得救而无肺水肿等方面的并发症。失血量不很大（红细胞比容不低于0�25）的伤员，单纯输注平衡盐溶液，大多可使伤员的脉搏、血压稳定下来［13］。但值得提出的是，失血过多又大量输注平衡盐溶液后，血液将进一步稀释，血红蛋白和血浆渗透压降低，组织的氧供减少更多；输入的平衡盐溶液也会很快渗透至血管外，一时提高的血压又会下降。故在抢救严重休克伤员时，必须及时输注一定量的全血，才能提高抗休克的效果。对胸膜腔大量出血的伤员，在血源短缺的情况下，可利用自体血回输。在输注平衡盐溶液过程中应尽可能经常测定红细胞压积和血红蛋白浓度以监测病情，最高稀释度以血红细胞比容不低于0�25和血红蛋白浓度不低于60～80 g/L为限［14］。
4�3掌握好输液速度补液太慢、太少，不能纠正休克；补液过快、过多，则可引起心力衰竭和肺水肿等并发症。因此输液速度的掌握常常直接影响休克复苏的成效。对于青壮年创伤患者来说，心血管功能良好，一般不易发生心肺方面的并发症。当然对于颅脑、胸部伤员仍需注意输液速度。但近年来，也有人主张放宽限制，对休克颅脑伤员也应将抢救休克放在首位。因此，对于休克伤员的输液，要求先快后慢，可选用粗针头（9～12号），多通路（2～4条静脉通路），提高输液瓶高度及加压输液等方法，使液体迅速输入［15］。一般是将估计减少的血容量的半量，在短时间内快速输入，然后根据伤员的反应调整速度。如果伤员反应较好，可将另一半继续输入，并逐渐减慢速度。如果反应较差，则后一半仍继续快速输入，然后再根据情况考虑进一步输入的量与速度。总之，无论是输入的量还是速度，必须在密切观察下输入，边分析，边估计，边调整。若经过一段输液，估计量已足够，而伤员情况却未见明显改善，要及时报告医师考虑其他原因和措施，如彻底止血和引流等。对于严重休克，经一般处理后反应差，血压不能恢复正常者，或年纪较大，心肺功能欠佳者，有条件时可行中心静脉压测定，以了解血液动力学状态。通过连续的中心静脉压的监测，可以同时达到估计休克状态、衡量治疗效果、估计输液的限度、估计右心功能、便于输入高渗或刺激性较强的液体（如氯化钾）的目的。5应用血管活性药物的护理
5�1使用血管收缩药，如去甲肾上腺素，切忌药液渗漏于血管外，引起皮肤坏死。使用时，应先输入5%葡萄糖液，等待液体输入通畅，确实证明在血管内时，再加入血管收缩药于液内摇匀，缓慢滴注。若已外漏，可用苄胺唑啉5 mg或妥拉苏林5 mg溶于1%普鲁卡因或等渗盐水10～20 ml中局部皮下浸润［16］。
5�2使用血管扩张药之前应先补充血容量，心率＞120次/min者，忌用异丙肾上腺素，以免引起心律失常。
5�3使用血管收缩药，最好同时使用甘露醇利尿，以防急性肾功能衰竭，也可与血管扩张药（苄胺唑啉）等同时应用。
5�4使用血管活性药物需注意从小剂量开始，停药时逐渐减量，以防血压骤降，药物选择与注入速度均应遵照医嘱。
5�5开始用升压药时血压常不稳定，应5～10 min测量1次［17］。根据血压的高低适当调节药物浓度。有的患者对升压药很敏感，收缩压可由测不到而突然升高达26�7 kPa。在患者感到头痛、头晕、烦躁不安时应立即停药，并将情况告诉医师。用升压药必须从最低浓度、慢速开始。每5 min测血压1次，待血压平稳与全身情况好转后，改为每15～30 min测1次，并按药量浓度及剂量计算滴数［18］。
5�6长期输液患者，每24 h更换输液器1次，注意保护血管，选择血管时宜先难后易，先下后上。
5�7烦躁不安或神志不清时，输液的肢体宜用夹板固定，并应衬好软垫，松紧适度，同时应备床栏，以防患者坠床跌伤。6预防褥疮
6�1休克患者属重症，大多是卧床，故应保持床单清洁、平整、干燥［19］。定时翻身、拍背，并做好皮肤护理。
6�2对强迫体位的患者，要做好受压部位的皮肤保护，适当使用气垫床或局部加垫。护士在护理休克患者时应具有较强的专业知识及操作技能，正确的判断能力，对早期休克患者的判断尤为重要。护理人员在救治过程中应与医生紧密配合，步调一致，时刻保持冷静的头脑、敏锐的观察力，最大限度的抢救患者的生命［20］。参 考 文 献
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（收稿日期:2011-08-08）
（本文编辑：李静）
休克患者的临床护理进展
摘要：
休克是由于各种致病因素如大出血、严重创伤、感染、心功能不全等引起的急性全身组织器官血流灌注急剧减少,组织器官的氧合血液灌注不足,乏氧代谢逐渐增加,继而产生酸中毒,最终导致末梢循环障碍,细胞功能损害的一种综合征[1].休克是急症,发病急、进展快、变化大,医护人员必须争分夺秒进行抢救.休克护理应根据休克的危重程度,病情变化和休克各期的特点,主要抓好休克的病情观察和监测、急救护理、输液护理等.现将休克护理进展综述如下.